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薬局製剤および第一類医薬品　事前質問

薬事法により薬局製剤および第一類医薬品を販売する際は事前に確認事項がございます。
下記のご質問にお答えいただいたうえで販売することが義務付けられております。
ご協力よろしくお願いいたします。
  ※は必須入力です。必ず入力してください。

Q.1 お薬を服用される方のお名前は？ ※ 姓
名
姓（かな）
名（かな）
Q.2 薬を服用される方の年齢は？ ※

Q.3 薬を服用される方の性別は？ ※
Q.4 現在、他の薬剤または医薬品を使用していますか？ ※
Q.5 Q.4で「はい」と回答された方へ。現在使用中の薬品名をご記載ください。
Q.6 現在、何か症状がありますか？ ※
Q.7 Q.6で「はい」と回答された方へ。現在の症状を具体的にご記載ください。
Q.8 医師の診断を受けましたか？ ※
Q.9 Q.8で「はい」と回答された方へ。診断内容を具体的にご記載ください。
Q.10 今現在かかっている疾病がありますか？ ※
Q.11 Q.10で「はい」と回答された方へ。疾病名をご記載ください。
Q.12 現在、妊娠されていますか？ ※
Q.13 Q.12で「はい」と回答された方へ。妊娠週数をご記載ください。
Q.14 現在、授乳されていますか？ ※
Q.15 今回購入されるお薬は、過去購入したり使用したものですか？ ※
Q.16 薬を飲んで副作用が出たことはありますか？ ※
Q.17 Q.16で「はい」と回答された方へ。副作用が出た薬品名と服用時期、服用量など、状況を詳しくご記載ください。
Q.18 その他、ご質問や薬剤師に伝えるべき事項があればご記載ください。
事前確認は以上となります
 
ご記入にあたり、 個人情報保護方針 をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。

事前質問にご協力いただきありがとうございました。

下記商品検索からご希望の商品を検索いただくか、
左隣のタブをクリックして商品ページに戻り商品を購入して下さい。
 
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